А к т № о несчастном случае на производстве
А к т № о несчастном случае на производстве icon

А к т № о несчастном случае на производстве



НазваниеА к т № о несчастном случае на производстве
Дата конвертации28.09.2012
Размер48.73 Kb.
ТипДокументы
источник

УТВЕРЖДАЮ Форма Н-1

_____________________

“___” __________200__г.


А К Т № ____

о несчастном случае на производстве


1. Дата и время несчастного случая __________________________________________

__________________________________________________________________________________

(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая, количество полных часов от начала работы)

2. Организация, где произошел несчастный случай _____________________________

(наименование, адрес, отрасль)

_________________________________________________________________________


Наименование цеха, участка ________________________________________________

3. Комиссия, проводившая расследование ____________________________________

(Ф.И.О., должности и место работы членов комиссии)

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

4. Организация, направившая работника ______________________________________

(наименование, адрес)

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------

5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество ______________________________________________

пол: мужской, женский ________________________

возраст ______________________________________

профессия (должность) ______________________________________________

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ____________

(число полных лет и месяцев)

6. Проведение инструктажей по охране труда.

Вводный инструктаж _________________________________

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, целевой) по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай __________________________________________________________________________________

(число, месяц, год)

Обучение по виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _______________________________

(число, месяц, год)

Проверка знаний по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _______________________________

(число, месяц, год)

7. Описание обстоятельств несчастного случая ________________________________

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Виды происшествия _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Причины несчастного случая _______________________________________________

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Оборудование, использование которого привело к травме _______________________________

(наименование, тип, марка, год выпуска, предприятие-изготовитель)


Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения _______________________________________________________________

(да, нет, указать степень опьянения)


Медицинское заключение о повреждении здоровья ____________________________


----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

8. Лица, допустившие нарушение государственных требований по охране труда:

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О. лиц с указанием нарушенных ими требований)

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Организация, работниками которой являются данные лица ______________________

( наименование, адрес)

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------

9. Очевидцы несчастного случая _____________________________________________________

(Ф.И.О., постоянное место жительства, домашний телефон)


----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------


---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

10. Мероприятия и сроки по устранению причин несчастного случая _____________

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------


Председатель комиссии ____________________________________

(Ф.И.О., дата)


Члены комиссии ____________________________________

(Ф.И.О., дата)

____________________________________

____________________________________

____________________________________


УТВЕРЖДАЮ Форма Н-2

Руководитель органа управления

образованием_________________

“___” _________________200__г.


А К Т № ____

о несчастном случае с учащимся (воспитанником)

учебно-воспитательного учреждения


1. Наименование учреждения, где произошел несчастный случай _________________

_________________________________________________________________________

2. Адрес учреждения ______________________________________________________

3. Фамилия, имя, отчество пострадавшего ____________________________________

4. Пол: “женщина”, “мужчина” (подчеркнуть)

5. Возраст (год, месяц, день рождения) _______________________________________

6. Учреждение, класс (группа), где обучается (воспитывается) пострадавший

_________________________________________________________________________

7. Место происшествия несчастного случая ___________________________________

8. Фамилия, имя, отчество учителя, преподавателя, воспитателя, руководителя мероприятия, в классе (группе) которого произошел несчастный случай ___________

_________________________________________________________________________

9. Инструктаж по технике безопасности:

  • вводный инструктаж (дата проведения) ___________________

  • инструктаж на рабочем месте (дата проведения) ____________

10. Несчастный случай произошел в ____ часов ____числа ______ месяца _____ года

11. Вид происшествия _____________________________________________________

12. Подробное описание обстоятельств несчастного случая ______________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

13. Причины несчастного случая ____________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

14. Мероприятия по устранению причин несчастного случая:


№ п/п

Наименование мероприятий

Срок исполнения

Исполнитель

Отметка о выполнении













































































15. Лица, допустившие нарушение правил охраны труда и техники безопасности

_________________________________________________________________________

(статьи, параграфы, пункты законоположений, нормативных документов, нарушенных ими)

_________________________________________________________________________

16. Очевидцы несчастного случая ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Акт составлен в ____ часов _____ числа _________месяца _______года


Председатель комиссии (должность) ________________________________________

(подпись, расшифровка подписи)

Члены комиссии (должности) _______________________________________________

(подпись, расшифровка подписи)

_______________________________________________

_______________________________________________


17. Последствия несчастного случая


Диагноз по справке

лечебного учреждения


____________________

____________________

____________________



Освобожден от учебы

с _______ по _______


Число дней непосещения учреждения (в рабочих днях)

_____________________

_____________________

_____________________


17.1. Исход несчастного случая ____________________________________________________ (пострадавший выздоровел, установлена инвалидность I,II,III группы, умер)

_________________________________________________________________________________


Руководитель учреждения ______________________________________

(подпись, расшифровка подписи)

“___” _________________200__г.




Похожие:

А к т № о несчастном случае на производстве iconИзвещение о групповом несчастном случае (тяжелом несчастном случае, несчастном случае со смертельным исходом)*
Передается в течение суток после происшествия несчастного случая в органы и организации, указанные в статье 228 Трудового кодекса...
А к т № о несчастном случае на производстве iconАкт № о несчастном случае на производстве
Профессиональная спортивная организация, работником которой является (являлся) пострадавший
А к т № о несчастном случае на производстве iconАкт № о несчастном случае на производстве
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел
А к т № о несчастном случае на производстве icon1 К самостоятельной работе в качестве инструктора по физической культуре допускаются лица обоего пола не моложе 18 лет, прошедшие специальную подготовку. 2
При любом несчастном случае во время занятия инструктор по физической культуре должен немедленно прекратить работу, оказать пострадавшему...
А к т № о несчастном случае на производстве iconПротокол опроса пострадавшего при несчастном случае
Мною, председателем /членом/ комиссии по расследованию несчастного случая, образованной приказом
А к т № о несчастном случае на производстве iconИнструкция по технике безопасности преподавателя, классного руководителя, воспитателя
Оперативно извещает руководство образовательного учреждения о каждом несчастном случае, принимает меры по оказанию первой до врачебной...
А к т № о несчастном случае на производстве iconИнструкция по охране труда для организаторов спортивных соревнований в мбоу «Средняя общеобразовательная школа №22»
О каждом несчастном случае с участниками спортивных соревнований их организаторы
А к т № о несчастном случае на производстве iconРайонный слет юид
Юид. Для того чтобы стать лучшими на этом слете маленьким знатокам необходимо было не только продемонстрировать знания правил дорожного...
А к т № о несчастном случае на производстве iconПравительства Российской Федерации от 31 августа 2002 г. N 653 "О формах документов, необходимых для расследования и учета несчастных случаев на производстве, и особенностях расследования несчастных случаев на производстве" Собрание закон
Федеральным законом от 30. 06. 2006 n 90-фз в Трудовой кодекс РФ были внесены изменения, в том числе он был дополнен новыми статьями,...
А к т № о несчастном случае на производстве iconПоложение о расследовании и учете несчастных случаев на производстве общие положения
Настоящее Положение устанавливает порядок расследования и учета несчастных случаев на производстве, обязательный для всех организаций...
Разместите кнопку на своём сайте:
Документы


База данных защищена авторским правом ©lib2.podelise.ru 2000-2013
При копировании материала обязательно указание активной ссылки открытой для индексации.
обратиться к администрации
Документы