1. Общие сведения о больном icon

1. Общие сведения о больном



Название1. Общие сведения о больном
Дата конвертации31.01.2013
Размер225 Kb.
ТипДокументы
источник




1. Общие сведения о больном

  1. ФИО: Викшаева Татьяна Алексеевна.

  2. Время поступления в стационар: 05.10.2001 г. 10.05.

  3. Время выписки: продолжает лечение.

  4. Возраст: 36 лет (03.06.1965 г.р.).

  5. Пол: женский.

  6. Профессия и место работы: школа № 41, учитель.

  7. Постоянное место жительства: г. Саранск, ул. Есенина, д. 8, кв. 51.

  8. Доставлена: службой скорой помощи в экстренном порядке.

  9. Диагноз при поступлении: Закрытый перелом правой плечевой кости на уровне границы верхней и средней трети.

  10. Клинический диагноз: Закрытый винтообразный оскольчатый перелом правой плечевой кости на уровне границы верхней и средней трети со смещением отломков.

  11. Заключительный диагноз: Закрытый винтообразный оскольчатый перелом правой плечевой кости на уровне границы верхней и средней трети со смещением отломков.

  12. Дата проведения и вид операции: 1) 05.10.2001 г. - наложение скелетного вытяжения грузом в 4 кг на область перелома с проведением спицы через дистальный мыщелок плеча; 2) 09.10.2001 г. - пластинчатый остеосинтез правой плечевой кости.

  13. Послеоперационные осложнения: отсутствуют.

  14. Исход болезни: продолжает лечение.


^ 2. Жалобы больной

При поступлении предъявляет жалобы на боль, отек, наличие патологической подвижности и обширного кровоподтека в области правого плеча, невозможность производить активные движения правой верхней конечностью в связи с резкой болезненностью; слабость, головокружение.


^ 3. История развития настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

05.10.2001 г. в 09.00 больная, находясь у себя дома, споткнулась и упала, ударившись латеральной стороной правого плеча о мебель. Травма бытовая. В результате удара появились резкая боль, образовался обширный кровоподтек и развился отек правого плеча; при попытке совершения активных движений правой верхней конечностью возникала резкая боль; появилась патологическая подвижность в области правого плеча. С целью обезболивания пострадавшая приняла 2 таблетки анальгина (0,5 г.). В порядке взаимопомощи членами семьи была проведена иммобилизация конечности с применением подручных материалов. Вызванной бригадой скорой помощи выполнена инъекция Sol. Promedoli 2% - 1,0 ml п/к. Больная была доставлена в приемное отделение 4 ГКБ. Госпитализирована в травматологическое отделение.


^ 4. История жизни больной (Anamnesis vitae)

Викшаева Татьяна Алексеевна родилась 03.06.1965 г. в г. Саранске первым ребенком в семье. Сведениями о течении беременности и родов у матери не располагает. Младенчество и дошкольный возраст: питание удовлетворительное. В раннем развитии (психически и физи­чески) от сверстников не отставала. Школу посещала до 10 класса. После окончания школы поступила в педагогический ВУЗ. После окончания ВУЗа устроилась на работу по специальности. Профессиональные вредности не воздействовали. Замужем, от брака имеет 2 детей. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Проживает с семьей в отдельной квартире. Перенесенные заболевания: из перенесенных заболеваний отмечает: грипп, ОРВИ, простудные, очаговую пневмонию (1995 г.). Оперативные вмешательства до момента поступления в стационар не проводились. Вредные привычки отрицает. Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных препаратов и наличие аллергических реакций отрицает. Кровь и кровезаменители не переливались. Туберкулез, онкологические, венерические заболевания и вирусный гепатит в анамнезе отрицает. Контакт с инфекционными больными отрицает. Последнее флюорографическое обследование более года назад. Сроки вакцинации от столбняка назвать затрудняется.


^ 5. Данные объективного обследования больной (Status praesens)

Состояние больной средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение в постели вынужденное - правая верхняя конечность находится на скелетном вытяжении. Температура тела 36,7 0С. Телосложение нормостеническое. Питание умеренное. Внешне больная соответствует возрасту.

Кожные покровы и слизистые оболочки: кожные покровы чистые, умеренной влажности, тур­гор и эластичность сохранены. Видимые слизистые чистые, умеренно влажные. Волосяной покров умеренный, оволо­сение по женскому типу. Пролежней, трофических язв не обнаруже­но. Ногти правильной формы. Дермографизм красный, нестойкий. Подкожная клетчатка: подкожно-жировой слой выражен умерено, отеков, опухолевидных образований, подкожной эмфиземы нет. Варикозного расширения вен и трофических язв нет. Периферические лимфоузлы при пальпации не увеличены, безболезненны, легко смещаемы.

Мышечная система: мышцы развиты умеренно, одинаково на симметричных участках те­ла. Мышечный тонус пониженный, одинаковый с обеих сторон, мышечная сила умеренная. Суставы: конфигурация суставов не изменена. Болезненность, хруст при движениях не определяется. Кости: тип телосложения нормостенический. Деформаций позвоночника, верхних и ниж­них конечностей не отмечается. Конечности по длине и окружности симметричны.

Система органов дыхания: частота дыхания 18 /мин, глубина дыхания умеренная, ритм пра­вильный. Дыхание через нос свободное, голос ясный. Форма грудной клетки нормостеническая, над- и подключичные ямки умерено развиты. В акте дыхания не принимает участие дополнительная дыхательная муску­латура. Деформации не определяются.

Пальпаторно грудная клетка безболезненна, эластич­ность сохранена. Голосовое дрожание симметрично на симметричных участках.

Ширина полей Кренига составляет 6 см с обеих сторон. Высота стояния верхушек легких: спереди - 3 см выше ключицы; сзади - на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Подвижность краев легких - 2 см по всем линиям.

Нижний край легких

линия

справа

слева

Парастернальная

6 ребро

-

Среднеключичная

6 ребро

-

Передняя подмышечная

7 ребро

7ребро

Средняя подмышечная

8 ребро

8ребро

Задняя подмышечная

9 ребро

9ребро

Лопаточная

10 ребро

10ребро

Околопозвоночная

11 ребро

11ребро

Аускультативно дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Крепитация, шум трения плевры не определяется. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки одинакова.

Сердечно-сосудистая система: патологической пульсации артерий и вен в области шеи не опреде­ляется. Область сердца не изменена, патологической пульсации в области сердца, надчревия не выявлено. Верхушечный толчок умеренной силы, ограничен (1 см2), резистентный, локализуется в 5 межреберье на 0,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Пульс на лучевых артериях ритмичный, хорошего наполнения, напряжен, симметричен. При пальпа­ции сердца сердечный толчок отсутствует.

Границы относительной тупости сердца (по данным перкуссии)

правая

правая парастернальная линия, 4 межреберье

левая

на 0,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, 5 межреберье

верхняя

по верхнему краю 3 ребра

Границы абсолютной тупости сердца (по данным перкуссии)

правая

правая на 2,5 см. кнаружи от левого края грудины.

левая

на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии

верхняя

на уровне хряща 4 ребра.

Поперечник сосудистого пучка - 5 см.

Аускультативно тоны сердца ясные, ритм правильный; шумы не выслушиваются. ЧСС- 75 уд. в мин. АД 130/90 мм.рт.ст. на обеих руках. При выслушивании периферических артерий и аорты шум не определяется.

Система органов пищеварения: язык розовый, влажный, не обложенный. Вставных зубов нет, ротовая полость без патологии. Слизистая оболочка полости рта чистая, цианотичной ок­раски. Миндалины цианотичного цвета, не увеличены. Мягкое и твердое небо цианотичной окраски, изъязвлений, налетов не определяется.

Мышцы передней брюшной стенки расслаблены, в акте ды­хания участия не принимают. При пальпации болезненность не отмечается. При перкус­сии тимпанический звук над всей поверхностью живота. При аускультации выслушива­ется умеренная кишечная перистальтика. Шум плеска в желудке, ки­шечнике не определяется. Живот овальный, симметричный, в акте дыхания не участвует. Рас­ширения подкожных вен живота не отмечается. Перитонеальных симптомов нет.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот безболезненный, напряжения мышц живота (диффузного и ограниченного) не определяется. Грыжи и расхождение прямых мышц живота не отме­чено. При глубокой методической скользящей пальпации живота по Образ­цову-Стражеско: восходящая и нисходящая части ободочной кишки пальпируются в виде безболезненного, умеренно упругого, гладкого, менее подвижного цилиндра. Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности, безболезненного, не урчащего, легко смещаемого. Желудок: поверхность гладкая, болезненность и урчание отсутствуют. Большая кривизна желудка определяется на 3-4 см. выше пупка. Консистенция желудка упругая, болезненность отсутствует. Сигмовидная кишка: пальпируется в левой подвздошной области на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с пе­редней верхней остью подвздошной кости, в виде гладкого, плотно­ватого, безболезненного, не урчащего цилиндра, протяженностью около 20 см., толщиной около 3 см., вяло перистальтирующе­го. Смещается в ту или другую сторону на 3-4 см. Слепая кишка: пальпируется в правой подвздошной области на гра­нице средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, в форме гладкого, безболезненно­го, расширяющегося книзу, слегка урчащего, умеренно уп­ругого и слабо подвижного цилиндра. Пассивная подвижность 1-2 см. Протяженность 1-2 см., толщина около 4 см. Восходящая и нисходящая части ободочной кишки: прощупываются в виде цилиндров умеренной плотности, толщиной 2-2,5 см. Не урча­щие, безболезненные.

Печень и желчный пузырь: наличие диффузного и ограниченного набухания в области правого подреберья при пальпации не обнаружено. При пальпации печень определяется у края правой реберной дуги. При пальпации печень безболезненна, мягкая, поверхность ровная, край печени у края реберной дуги, закруглен.

Размеры печени по Курлову

По срединно-ключичной линии справа

10 см.

По срединной линии

9 см.

По левому краю реберной дуги

8 см.

Селезенку пропальпировать не удалось. Левое подреберье не деформировано. Перкуторно размеры селезенки - 6х4 см.

Область поясницы, надлобковая зона без деформации. Почки не пальпируются. Мочеиспускание безболезненное, свободное 5-6 раз в сутки. Моча прозрачная, желтого цвета. Дизурия не наблюдается. Симптом Пастернацкого от­рицательный с обеих сторон.

Status localis traumatologicus (на момент поступления): поверхность правого плеча отечна, имеется обширный кровоподтек, конечность деформирована - на передней поверхности через неповрежденные кожные покровы пальпируется костный отломок; при пальпации отмечается резкая болезненность, патологическая подвижность на уровне границы верхней и средней трети плеча, определяется крепитация. Кровоснабжение и иннервация ниже места перелома не нарушены.

Status localis traumatologicus (на момент курации): правая верхняя конечность находится на скелетном вытяжении грузом в 4 кг с проведением спицы через дистальный мыщелок плеча; поверхность правого плеча отечна, имеется обширный кровоподтек, конечность не деформирована, при пальпации отмечается резкая болезненность. Кровоснабжение и иннервация ниже места перелома не нарушены.


^ 6. Предварительный диагноз

Закрытый перелом правой плечевой кости на уровне границы верхней и средней трети.


7. План обследования

  1. Общий анализ крови

  2. Общий анализ мочи

  3. Анализ крови на RW

  4. Анализ кала на яйца глист

  5. Анализ крови на сахар

  6. ЭКГ

  7. Определение группы крови и резус-фактора

  8. Определение времени свертываемости крови и кровоточивости

  9. Рентгенограмма правого плеча в двух проекциях

  10. Биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, АсАТ, АлАТ, общий билирубин, мочевина, креатинин, фибриноген

  11. Флюорограмма органов грудной полости


^ 8. Результаты лабораторно-инструментальных методов исследования

► Общий анализ крови (от 05.10.2001):

Гемоглобин (Hb) - 148 г/л;

СОЭ - 5 мм/ч;

Эритроциты - 4,5*1012 /л;

Лейкоциты - 5,3*109 /л;

э - 2;

н - 58;

п - 2;

с - 56;

м - 5;

л - 35;

Тромбоциты - 200*109 /л.

Заключение: результаты анализа в пределах нормы.

► Общий анализ мочи (от 05.10.2001):

Цвет - желтый;

Прозрачность - прозрачная;

Удельный вес - 1023 г/л;

Реакция - кислая;

Белок - отр;

Сахар - отр;

Эпителий плоский - 1-2 в п/з;

Лейкоциты - 1-2 в п/з;

Эритроциты - 1-2 в п/з;

Заключение: изменений в анализе не выявлено.

► Анализ крови на сахар (от 05.10.2001):

сахар крови - 4,6 ммоль/л.

Заключение: уровень сахара крови в пределах нормы.

► Анализ крови на RW (от 05.10.2001):

RW № 658 - отрицательный.

► Анализ кала на яйца глист (от 05.10.2001):

Яйца глист не обнаружены.

► Биохимический анализ крови (от 05.10.2001):

общий белок - 72 г/л;

фибриноген - 2,3 г/л;

АсАТ - 0,1 мкмоль/мл*ч;

АлАТ - 0,1 мкмоль/мл*ч;

ЛДГ1 - 1,0 мкмоль/мл*ч;

билирубин общий - 9,5 мкмоль/л;

мочевина - 3,3 ммоль/л;

креатинин - 0,06 ммоль/л.

Заключение: результаты анализа в пределах нормы.

► ЭКГ (от 05.10.2001):

Заключение: ритм синусовый, 82 уд/мин. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Дистрофические изменения в миокарде.

► Определение времени свертывания крови и кровоточивости (от 05.10.2001):

время свертывания крови - 6 мин;

кровоточивость - 2 мин.

► Рентгенограмма правого плеча в двух проекциях (от 05.10.2001):

Заключение: рентгенологически определяется закрытый винтообразный оскольчатый перелом правой плечевой кости на уровне границы верхней и средней трети со смещением отломков.


^ 9. Обоснование диагноза

Диагноз: Закрытый винтообразный оскольчатый перелом правой плечевой кости на уровне границы верхней и средней трети со смещением отломков.

Диагноз выставлен на основании:

1) Жалоб больного при поступлении: на боль, отек, наличие патологической подвижности и обширного кровоподтека в области правого плеча, невозможность производить активные движения правой верхней конечностью в связи с резкой болезненностью; слабость, головокружение.

2) Анамнеза заболевания: 05.10.2001 г. в 09.00 больная, находясь у себя дома, споткнулась и упала, ударившись латеральной стороной правого плеча о мебель. Травма бытовая. В результате удара появились резкая боль, образовался обширный кровоподтек и развился отек правого плеча; при попытке совершения активных движений правой верхней конечностью возникала резкая боль; появилась патологическая подвижность в области правого плеча. С целью обезболивания пострадавшая приняла 2 таблетки анальгина (0,5 г.). В порядке взаимопомощи членами семьи была проведена иммобилизация конечности с применением подручных материалов. Вызванной бригадой скорой помощи выполнена инъекция Sol. Promedoli 2% - 1,0 ml п/к. Больная была доставлена в приемное отделение 4 ГКБ. Госпитализирована в травматологическое отделение.

3) Status localis traumatologicus (на момент поступления): поверхность правого плеча отечна, имеется обширный кровоподтек, конечность деформирована - на передней поверхности через неповрежденные кожные покровы пальпируется костный отломок; при пальпации отмечается резкая болезненность, патологическая подвижность на уровне границы верхней и средней трети плеча, определяется крепитация. Кровоснабжение и иннервация ниже места перелома не нарушены.

4) Данных лабораторно-инструментальных методов исследования:

Рентгенограмма правого плеча в двух проекциях (от 05.10.2001):

Заключение: рентгенологически определяется закрытый винтообразный оскольчатый перелом правой плечевой кости на уровне границы верхней и средней трети со смещением отломков.


^ 10. Дифференциальный диагноз

Дифференциальный ряд может быть представлен следующими состояниями:

  • ушиб конечности;

  • косой перелом правой плечевой кости;

  • перелом правой плечевой кости без смещения отломков.

Дифференцировать данное состояние от ушиба конечности позволяет наличие признаков, не характерных для ушиба, таких, как деформация конечности с возможностью пальпаторного определения выступающего через неповрежденные кожные покровы костного отломка, патологическая подвижность на уровне границы верхней и средней трети плеча, крепитация отломков.

Косой перелом правой плечевой кости и перелом без смещения отломков исключаются по данным рентгенологического исследования:

Рентгенограмма правого плеча в двух проекциях (от 05.10.2001):

Заключение: рентгенологически определяется закрытый винтообразный оскольчатый перелом правой плечевой кости на уровне границы верхней и средней трети со смещением отломков.


^ 11. Заключительный диагноз

Закрытый винтообразный оскольчатый перелом правой плечевой кости на уровне границы верхней и средней трети со смещением отломков.


12. Лечение

При поступлении больной показано оперативное лечение - наложение скелетного вытяжения с целью репозиции отломков правой плечевой кости с проведением спицы через дистальный мыщелок плеча.

С целью обезболивания больной назначено:

Sol. Natrii chloridi 0,9% - 200,0 ml;

Sol. Papaverini hydrochloridi 2% - 2,0 ml;

Sol. Analgini 50% - 1,0 ml;

Sol. Dimedroli 1% - 1,0 ml.

S. В/в капельно однократно

#

Sol. Promedoli 2% - 1,0 ml.

S. П/к однократно

#

Местная новокаиновая блокада области перелома:

Sol. Novocaini 0,5% - 200,0 ml.

#

05.10.2001 г. Операция: наложение скелетного вытяжения с целью репозиции отломков правой плечевой кости с проведением спицы через дистальный мыщелок плеча. Конечность уложена на моделированную лестничную шину. После обработки операционного поля раствором антисептика точки для введения острия спицы обезболены Sol. Novocaini 0,5% - 15,0 ml до надкостницы включительно с каждой стороны. Перпендикулярно оси конечности, острием спицы, вставленной в дрель, проколота кожа и спица проведена до кости. Просверлена кость. В месте выхода спицы с противоположной стороны произведена насечка кожи скальпелем. С помощью скобы ЦИТО спица зажата и натянута. Область вкола и выкола спицы обрабботаны антисептиком и наложена асептическая повязка. Конечность уложена на шину в умеренном отведении. К скобе прикреплен шнур, произведена репозиция костных отломков и подвешен груз (4 кг).

Для обезболивания в послеоперационном периоде больной назначено:

Sol. Papaverini hydrochloridi 2% - 2,0 ml;

Sol. Analgini 50% - 1,0 ml;

Sol. Dimedroli 1% - 1,0 ml.

S. В/м при болях

#

Режим: постельный.

Диета: стол № 15.

Медикаментозная терапия:

Benzylpenicillinum - Natrii 1 000 000 ЕД

S. По 1 000 000 ЕД 4 раза в день в/м

в 2,5 мл раствора новокаина

#

Tab. Acidi Ascorbinici 0,1 N. 50

S. По 2 таблетки 3 раза в день.

#

Tab. Dipyridomoli 0,025 N.30

S. По 2 таблетки (0,025) натощак 3 раза в день

#

Больной показано проведение планового оперативного лечения с целью полной репозиции отломков правой плечевой кости. Предполагается проведение операции: пластинчатый остеосинтез правой плечевой кости.

09.10.2001 г. Операция: пластинчатый остеосинтез правой плечевой кости. Под масочным наркозом после обработки операционного поля раствором антисептика и наложения жгута на верхнюю треть правого плеча обнажено место перелома плечевой кости. Отломки плечевой кости выделены поднадкостнично, сопоставлены и зафиксированы щипцами. Соответственно отверстиям в пластине дрелью просверлены каналы в обоих отломках через оба кортикальных слоя кости. Пластина наложена и зафиксирована четырьмя шурупами. Контроль на гемостаз - сухо. Рана промыта раствором фурацилина 1:5000. Швы на кожу. Асептическая повязка. На конечность наложена гипсовая лонгета с захватом плечевого, локтевого и лучезапястного суставов.

Для обезболивания в послеоперационном периоде больной назначено:

Sol. Promedoli 2% - 1,0 ml.

S. П/к однократно через 3 часа после операции

#

Sol. Papaverini hydrochloridi 2% - 2,0 ml;

Sol. Analgini 50% - 1,0 ml;

Sol. Dimedroli 1% - 1,0 ml.

S. В/м при болях

#

Режим: постельный.

Диета: стол № 15.

Медикаментозная терапия:

Benzylpenicillinum - Natrii 1 000 000 ЕД

S. По 1 000 000 ЕД 4 раза в день в/м

в 2,5 мл раствора новокаина

#

Tab. Dipyridomoli 0,025 N.30

S. По 2 таблетки (0,025) натощак 3 раза в день

#

Tab. Acidi Ascorbinici 0,1 N. 50

S. По 2 таблетки 3 раза в день.

#

Контрольная рентгенограмма правого плеча в двух проекциях.

По заключению контрольной рентгенограммы правого плеча в двух проекциях (от 09.10.2001) адекватное совмещение отломков плечевой кости достигнуто.


^ 13. Дневник наблюдения за больной

11.10.2001 г.

Жалобы на умеренные ноющие боли в области оперативного вмешательства. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены, при пальпации безболезненны, легко смещаемы. Отеков и высыпаний нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Перкуторный звук ясный легочный. ЧД = 18 /мин. Сердечные тоны ясные, ритм правильный. ЧСС = 75 /мин. Ps = 75 /мин. АД = 130/80 мм.рт.ст. Живот правильной округлой формы, при пальпации мягкий, безболезненный по всем областям. Перитонеальных симптомов нет. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Стул и диурез не нарушены.

Status localis: края раны не изменены, обычной окраски. Повязка промокает незначительным количеством раневого отделяемого серозно-геморрагического характера. Отека и гиперемии в области оперативного вмешательства нет. При пальпации отмечается незначительная болезненность. Кровоснабжение и иннервация ниже места перелома не нарушены.

По заключению контрольной рентгенограммы правого плеча в двух проекциях (от 09.10.2001) адекватное совмещение отломков плечевой кости достигнуто.

15.10.2001 г.

Жалобы на незначительные боли в области оперативного вмешательства. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены, при пальпации безболезненны, легко смещаемы. Отеков и высыпаний нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Перкуторный звук ясный легочный. ЧД = 17 /мин. Сердечные тоны ясные, ритм правильный. ЧСС = 72 /мин. Ps = 72 /мин. АД = 120/80 мм.рт.ст. Живот правильной округлой формы, при пальпации мягкий, безболезненный по всем областям. Перитонеальных симптомов нет. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Стул и диурез не нарушены.

Status localis: края раны не изменены, обычной окраски. Повязка сухая. Отека и гиперемии в области оперативного вмешательства нет. При пальпации отмечается незначительная болезненность. Кровоснабжение и иннервация ниже места перелома не нарушены.

В настоящее время больная продолжает лечение в травматологическом отделении 4 ГКБ.


14. Эпикриз

Больная Викшаева Татьяна Алексеевна (03.06.1965 г.р.) доставлена в травматологическое отделение 4 ГКБ 05.10.2001 г. в 10.05 службой скорой медицинской помощи.

При поступлении предъявляет жалобы на боль, отек, наличие патологической подвижности и обширного кровоподтека в области правого плеча, невозможность производить активные движения правой верхней конечностью в связи с резкой болезненностью; слабость, головокружение.

05.10.2001 г. в 09.00 больная, находясь у себя дома, споткнулась и упала, ударившись латеральной стороной правого плеча о мебель. Травма бытовая. В результате удара появились резкая боль, образовался обширный кровоподтек и развился отек правого плеча; при попытке совершения активных движений правой верхней конечностью возникала резкая боль; появилась патологическая подвижность в области правого плеча. С целью обезболивания пострадавшая приняла 2 таблетки анальгина (0,5 г.). В порядке взаимопомощи членами семьи была проведена иммобилизация конечности с применением подручных материалов. Вызванной бригадой скорой помощи выполнена инъекция Sol. Promedoli 2% - 1,0 ml п/к. Больная была доставлена в приемное отделение 4 ГКБ. Госпитализирована в травматологическое отделение.

В анамнезе: перенесенные заболевания: из перенесенных заболеваний отмечает: грипп, ОРВИ, простудные, очаговую пневмонию (1995 г.). Оперативные вмешательства до момента поступления в стационар не проводились. Вредные привычки отрицает. Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных препаратов и наличие аллергических реакций отрицает. Кровь и кровезаменители не переливались. Туберкулез, онкологические, венерические заболевания и вирусный гепатит в анамнезе отрицает. Контакт с инфекционными больными отрицает. Последнее флюорографическое обследование более года назад. Сроки вакцинации от столбняка назвать затрудняется.

При поступлении общее состояние больной средней степени тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены, при пальпации безболезненны, легко смещаемы. Отеков и высыпаний нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Перкуторный звук ясный легочный. ЧД = 18 /мин. Сердечные тоны ясные, ритм правильный. ЧСС = 75 /мин. Ps = 75 /мин. АД = 130/90 мм.рт.ст. Живот правильной округлой формы, при пальпации мягкий, безболезненный по всем областям. Перитонеальных симптомов нет. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Стул и диурез не нарушены.

Status localis traumatologicus: поверхность правого плеча отечна, имеется обширный кровоподтек, конечность деформирована - на передней поверхности через неповрежденные кожные покровы пальпируется костный отломок; при пальпации отмечается резкая болезненность, патологическая подвижность на уровне границы верхней и средней трети плеча, определяется крепитация. Кровоснабжение и иннервация ниже места перелома не нарушены.

При проведении лабораторно-инструментального обследования были получены следующие результаты:

► Общий анализ крови (от 05.10.2001):

Гемоглобин (Hb) - 148 г/л;

СОЭ - 5 мм/ч;

Эритроциты - 4,5*1012 /л;

Лейкоциты - 5,3*109 /л;

э - 2;

н - 58;

п - 2;

с - 56;

м - 5;

л - 35;

Тромбоциты - 200*109 /л.

Заключение: результаты анализа в пределах нормы.

► Общий анализ мочи (от 05.10.2001):

Цвет - желтый;

Прозрачность - прозрачная;

Удельный вес - 1023 г/л;

Реакция - кислая;

Белок - отр;

Сахар - отр;

Эпителий плоский - 1-2 в п/з;

Лейкоциты - 1-2 в п/з;

Эритроциты - 1-2 в п/з;

Заключение: изменений в анализе не выявлено.

► Анализ крови на сахар (от 05.10.2001):

сахар крови - 4,6 ммоль/л.

Заключение: уровень сахара крови в пределах нормы.

► Анализ крови на RW (от 05.10.2001):

RW № 658 - отрицательный.

► Анализ кала на яйца глист (от 05.10.2001):

Яйца глист не обнаружены.

► Биохимический анализ крови (от 05.10.2001):

общий белок - 72 г/л;

фибриноген - 2,3 г/л;

АсАТ - 0,1 мкмоль/мл*ч;

АлАТ - 0,1 мкмоль/мл*ч;

ЛДГ1 - 1,0 мкмоль/мл*ч;

билирубин общий - 9,5 мкмоль/л;

мочевина - 3,3 ммоль/л;

креатинин - 0,06 ммоль/л.

Заключение: результаты анализа в пределах нормы.

► ЭКГ (от 05.10.2001):

Заключение: ритм синусовый, 82 уд/мин. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Дистрофические изменения в миокарде.

► Определение времени свертывания крови и кровоточивости (от 05.10.2001):

время свертывания крови - 6 мин;

кровоточивость - 2 мин.

► Рентгенограмма правого плеча в двух проекциях (от 05.10.2001):

Заключение: рентгенологически определяется закрытый винтообразный оскольчатый перелом правой плечевой кости на уровне границы верхней и средней трети со смещением отломков.

Больной был выставлен диагноз: Закрытый винтообразный оскольчатый перелом правой плечевой кости на уровне границы верхней и средней трети со смещением отломков.

При поступлении больной проведено оперативное лечение - наложение скелетного вытяжения с целью репозиции отломков правой плечевой кости с проведением спицы через дистальный мыщелок плеча.

С целью обезболивания больной назначено:

Sol. Natrii chloridi 0,9% - 200,0 ml;

Sol. Papaverini hydrochloridi 2% - 2,0 ml;

Sol. Analgini 50% - 1,0 ml;

Sol. Dimedroli 1% - 1,0 ml.

S. В/в капельно однократно

#

Sol. Promedoli 2% - 1,0 ml.

S. П/к однократно

#

Местная новокаиновая блокада области перелома:

Sol. Novocaini 0,5% - 200,0 ml.

#

05.10.2001 г. Операция: наложение скелетного вытяжения с целью репозиции отломков правой плечевой кости с проведением спицы через дистальный мыщелок плеча. Конечность уложена на моделированную лестничную шину. После обработки операционного поля раствором антисептика точки для введения острия спицы обезболены Sol. Novocaini 0,5% - 15,0 ml до надкостницы включительно с каждой стороны. Перпендикулярно оси конечности, острием спицы, вставленной в дрель, проколота кожа и спица проведена до кости. Просверлена кость. В месте выхода спицы с противоположной стороны произведена насечка кожи скальпелем. С помощью скобы ЦИТО спица зажата и натянута. Область вкола и выкола спицы обрабботаны антисептиком и наложена асептическая повязка. Конечность уложена на шину в умеренном отведении. К скобе прикреплен шнур, произведена репозиция костных отломков и подвешен груз (4 кг).

Для обезболивания в послеоперационном периоде больной назначено:

Sol. Papaverini hydrochloridi 2% - 2,0 ml;

Sol. Analgini 50% - 1,0 ml;

Sol. Dimedroli 1% - 1,0 ml.

S. В/м при болях

#

Режим: постельный.

Диета: стол № 15.

Медикаментозная терапия:

Benzylpenicillinum - Natrii 1 000 000 ЕД

S. По 1 000 000 ЕД 4 раза в день в/м

в 2,5 мл раствора новокаина

#

Tab. Acidi Ascorbinici 0,1 N. 50

S. По 2 таблетки 3 раза в день.

#

Tab. Dipyridomoli 0,025 N.30

S. По 2 таблетки (0,025) натощак 3 раза в день

#

Больной проведено плановое оперативное лечение с целью полной репозиции отломков правой плечевой кости. Проведена операция: пластинчатый остеосинтез правой плечевой кости.

09.10.2001 г. Операция: пластинчатый остеосинтез правой плечевой кости. Под масочным наркозом после обработки операционного поля раствором антисептика и наложения жгута на верхнюю треть правого плеча обнажено место перелома плечевой кости. Отломки плечевой кости выделены поднадкостнично, сопоставлены и зафиксированы щипцами. Соответственно отверстиям в пластине дрелью просверлены каналы в обоих отломках через оба кортикальных слоя кости. Пластина наложена и зафиксирована четырьмя шурупами. Контроль на гемостаз - сухо. Рана промыта раствором фурацилина 1:5000. Швы на кожу. Асептическая повязка. На конечность наложена гипсовая лонгета с захватом плечевого, локтевого и лучезапястного суставов.

Для обезболивания в послеоперационном периоде больной назначено:

Sol. Promedoli 2% - 1,0 ml.

S. П/к однократно через 3 часа после операции

#

Sol. Papaverini hydrochloridi 2% - 2,0 ml;

Sol. Analgini 50% - 1,0 ml;

Sol. Dimedroli 1% - 1,0 ml.

S. В/м при болях

#

Режим: постельный.

Диета: стол № 15.

Медикаментозная терапия:

Benzylpenicillinum - Natrii 1 000 000 ЕД

S. По 1 000 000 ЕД 4 раза в день в/м

в 2,5 мл раствора новокаина

#

Tab. Dipyridomoli 0,025 N.30

S. По 2 таблетки (0,025) натощак 3 раза в день

#

Tab. Acidi Ascorbinici 0,1 N. 50

S. По 2 таблетки 3 раза в день.

#

Контрольная рентгенограмма правого плеча в двух проекциях.

По заключению контрольной рентгенограммы правого плеча в двух проекциях (от 09.10.2001) адекватное совмещение отломков плечевой кости достигнуто.

В результате проводимого лечения отмечается положительная динамика в состоянии больной. В настоящее время больная продолжает лечение в травматологическом отделении 4 ГКБ.

Прогноз заболевания:

  • для жизни - благоприятный;

  • для выздоровления - благоприятный;

  • для трудоспособности - благоприятный.


^ 15. Использованные источники

Елизаровский Е.И., Калашников Р.Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. М., 1979.

Кованов В.В., Травин А.А. Хирургическая анатомия нижних конечностей. М., 1963.

Кованов В.В., Травин А.А. Хирургическая анатомия верхних конечностей. М., 1963.

Огнев Б.В., Фраучи В.Х. Топографическая и клиническая анатомия. М., 1960.

Оперативная хирургия и топографическая анатомия. / Под ред. В.В. Кованова. М., 1985.

Островерхов Г.Е., Бомаш Ю.М., Лубоцкий Д.Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. Курск, 1998.

Приоров Н.Н. Ампутации конечностей и протезы. М., 1941.

Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. Т. 1 – 3. М., 1963.




Похожие:

1. Общие сведения о больном iconРекомендации по заполнению экспертного заключения Обновленная форма экспертного заключения представляет собой файл ms excel, состоящий из двух листов: «Общие сведения»
«Общие сведения» и «ЭЗ». Лист «Общие сведения» предназначен для ввода личных данных об аттестуемом педагогическом работнике и о составе...
1. Общие сведения о больном iconПримерные разделы портфолио Раздел I. «Общие сведения об учителе»
I. «Общие сведения об учителе». Этот раздел позволяет судить о процессе индивидуального развития педагога
1. Общие сведения о больном iconПортфолио учителя русского языка и литературы холоша татьяны викторовны кандалакша Мурманская обл. 2011 год Оглавление Раздел «Общие сведения аттестуемом работнике»
«Общие сведения аттестуемом работнике»
1. Общие сведения о больном iconI. Общие сведения о педагогическом работнике
Сведения об образовании
1. Общие сведения о больном iconОбщие сведения Общие результаты работы (указывать количество учащихся)

1. Общие сведения о больном iconОбщие сведения, результаты обученности учащихся с овз
Сведения о переводе обучающихся для обучения на образовательные другого уровня (по рекомендации пмпк, либо по факту перевода)
1. Общие сведения о больном iconЗа последние три учебных года Общие сведения об общеобразовательном учреждении на момент прохождения аттестации руководителя
Общие сведения об общеобразовательном учреждении на момент прохождения аттестации руководителя
1. Общие сведения о больном iconСестринское обследование первый этап сестринского процесса Целью этого метода является сбор информации о больном
Это данные, которые помогают медсестре составить представление о личности пациента
1. Общие сведения о больном iconОбщие сведения К/р№1

1. Общие сведения о больном iconI. Общие сведения

Разместите кнопку на своём сайте:
Документы


База данных защищена авторским правом ©lib2.podelise.ru 2000-2013
При копировании материала обязательно указание активной ссылки открытой для индексации.
обратиться к администрации
Документы