Курационный лист выполнил студент 610 гр. Митрофанов И. Н icon

Курационный лист выполнил студент 610 гр. Митрофанов И. Н



НазваниеКурационный лист выполнил студент 610 гр. Митрофанов И. Н
Митрофанов И.Н
Дата конвертации31.01.2013
Размер112.83 Kb.
ТипДокументы
источник



Курационный лист выполнил студент 610 гр. Митрофанов И.Н.

Официальные данные

  1. ФИО: Соколова Лидия Дмитриевна.

  2. Возраст: 68 лет (17.10.1939 г.р.).

  3. Место работы: пенсионерка, инвалид II группы.

  4. Профессия: рабочая.

  5. Домашний адрес: г. Саранск, ул. Гожувская, д. 40, кв. 37.

  6. Дата поступления: 29.10.2001 г.

  7. Кем направлен и как доставлен: бригадой скорой помощи в экстренном порядке.

  8. Диагноз при направлении: ИБС. Острый инфаркт миокарда.

  9. Диагноз при поступлении: ИБС. Повторный боковой инфаркт миокарда с зубцом Q. НК II А.

  10. Диагноз клинический:

  • основной: ИБС. Повторный передний распространенный инфаркт миокарда с зубцом Q от 29.10.2001 г. Постинфарктный кардиосклероз (от 13.03.2001 г.);

  • осложнения основного заболевания: НК II А;

  • сопутствующая патология: Хронический холецистит.


Жалобы больной

Жалобы при поступлении: на жгучие боли за грудиной, иррадиирующие в левую лопаточную область, левую руку, не купируемые приемом нитроглицерина; повышение АД до 170/100 мм рт. ст. (при привычном уровне АД 130/100 мм рт. ст.).


^ Анамнез настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

Больна с 13.03.2001 г., когда после перенесенного значительного стресса (похороны родственников), впервые появились жалобы на жгучие боли за грудиной, иррадиирующие в левую лопаточную область, левую руку, не купируемые приемом нитроглицерина; повышение АД до 170/100 мм рт. ст. (при привычном уровне АД 130/100 мм рт. ст.). Обратилась за медицинской помощью. Вызванной бригадой скорой помощи доставлена в БСМП. Госпитализирована в кардиологическое (инфарктное) отделение. Был выставлен диагноз: Передний распространенный инфаркт миокарда с зубцом Q. После проведенного лечения выписана под наблюдение кардиолога по месту жительства с улучшением. В период с марта по октябрь 2001 года жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы не предъявляла. 29.10.2001 г. в связи с возникновением жалоб на жгучие боли за грудиной, иррадиирующие в левую лопаточную область, левую руку, не купируемые приемом нитроглицерина; повышение АД до 170/100 мм рт. ст. (при привычном уровне АД 130/100 мм рт. ст.) вызванной бригадой скорой помощи больная доставлена в БСМП. Госпитализирована в кардиологическое (инфарктное) отделение.


^ Анамнез жизни больной (Anamnesis vitae)

Профессиональные вредности отрицает. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Перенесенные заболевания: из перенесенных заболеваний отмечает: грипп, ОРВИ, простудные, хронический холецистит, инфаркт миокарда, кардиосклероз (март 2001 г.). Вредные привычки отрицает. Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных препаратов и наличие аллергических реакций отрицает. Кровь и кровезаменители не переливались. Туберкулез, онкологические и венерические заболевания в анамнезе отрицает. Последнее флюорографическое обследование более года назад. Проведенные прививки назвать затрудняется.


^ Данные объективного обследования больной (Status praesens)

Состояние больной тяжелое. Сознание ясное. Температура тела 36,7 0С. Телосложение правильное нормостеническое. Питание пониженное. Внешне больная соответствует возрасту.

Кожные покровы и слизистые оболочки: кожные покровы чистые, умеренной влажности, тур­гор и эластичность снижены. В правом подреберье на коже имеется рубец от проведенной холецистэктомии с доступом по Федорову. Видимые слизистые чистые, умеренно влажные. Ногти правильной формы. Дермографизм красный, нестойкий. Подкожная клетчатка: подкожно-жировой слой выражен слабо, отеков, опухолевидных образований, подкожной эмфиземы нет. Периферические лимфоузлы при пальпации не увеличены, безболезненны, легко смещаемы. Мышечная система: мышцы развиты умеренно, одинаково на симметричных участках те­ла. Мышечный тонус пониженный, одинаковый с обеих сторон, мышечная сила ослабленная. Суставы: конфигурация суставов не изменена. Болезненность, хруст при движениях не определяется. Кости: тип телосложения нормостенический. Деформаций позвоночника, верхних и ниж­них конечностей не отмечается. Конечности по длине и окружности симметричны.

Система органов дыхания: частота дыхания 18 в минуту. Пальпаторно грудная клетка безболезненна, эластич­ность сохранена. Ширина полей Кренига, высота стояния верхушек легких, границы и подвижность нижнего края легких в пределах нормы. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. Крепитация, шум трения плевры не определяется. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки одинакова.

Сердечно-сосудистая система: патологической пульсации артерий и вен в области шеи не опреде­ляется. Область сердца не изменена, патологической пульсации в области сердца, надчревия не выявлено. Верхушечный толчок ослаблен, ограничен (1 см2), локализуется в 5 межреберье на 0,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Пульс на лучевых артериях ритмичный, слабого наполнения, напряжения; симметричен. При пальпа­ции сердца сердечный толчок отсутствует. Перкуторно границы относительной и абсолютной тупости сердца расширены на 1 см. Поперечник сосудистого пучка - 5 см. Аускультативно тоны сердца глухие, ритм правильный; шумы не выслушиваются. ЧСС- 72 /мин. АД 170/100 мм рт. ст. на обеих руках. При выслушивании периферических артерий и аорты шум не определяется.

Язык влажный, чистый. Живот правильной формы, не вздут; при пальпации мягкий, безболезненный по всем областям. Перитонеальных симптомов нет. Аускультативно определяется умеренная кишечная перистальтика. Печень у края правой реберной дуги. Селезенка не пальпируется.

Симптом Пастернацкого (поколачивания по поясничной области) от­рицательный с обеих сторон.


План обследования

  1. Общий анализ крови

  2. Общий анализ мочи

  3. Анализ крови на сахар

  4. Анализ крови на RW и ВИЧ

  5. Анализ кала на яйца глистов

  6. Биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, холестерин, липопротеиды, СРБ, серомукоид, фибриноген, АсАТ, АлАТ, ЛДГ1, КФК, общий билирубин, мочевина, креатинин, тропонины, миоглобин.

  7. Исследование глазного дна

  8. ЭКГ

  9. Эхокардиоскопия

  10. Флюорография органов грудной клетки

  11. УЗИ почек

  12. Определение Na и К плазмы крови


Результаты лабораторно-инструментальных методов исследования

► Общий анализ крови (от 29.10.2001):

Гемоглобин (Hb) - 130 г/л;

СОЭ - 7 мм/ч;

Эритроциты - 4,0*1012 /л;

Лейкоциты - 12,2*109 /л;

э - 2;

н - 58;

п - 2;

с - 56;

м - 5;

л - 35;

Тромбоциты - 220*109 /л.

Заключение: умеренный лейкоцитоз.

► Общий анализ крови (от 05.11.2001):

Гемоглобин (Hb) - 130 г/л;

СОЭ - 17 мм/ч;

Эритроциты - 4,0*1012 /л;

Лейкоциты - 8,2*109 /л;

э - 2;

н - 58;

п - 2;

с - 56;

м - 5;

л - 35;

Тромбоциты - 220*109 /л.

Заключение: ускорение СОЭ.

► Общий анализ мочи (от 29.10.2001):

Цвет - желтый;

Прозрачность - прозрачная;

Удельный вес - 1018 г/л;

Реакция - кислая;

Белок - отр;

Сахар - отр;

Эпителий плоский - 1-2 в п/з;

Лейкоциты - 1-2 в п/з;

Эритроциты - 1-2 в п/з;

Заключение: изменений в анализе не выявлено.

► Анализ крови на сахар (от 29.10.2001):

сахар крови - 4,3 ммоль/л.

Заключение: уровень сахара крови в пределах нормы.

► Анализ крови на RW и ВИЧ (от 29.10.2001):

RW - отрицательный;

ВИЧ - отрицательный.

► Анализ кала на яйца глистов (от 29.10.2001):

Яйца глистов не обнаружены.

► Биохимический анализ крови (от 29.10.2001):

общий белок - 69 г/л;

альбумины - 60 %;

глобулины - 40 %:

альфа1 - 3 %;

альфа2 - 10 %;

бета - 12 %;

гамма - 15 %;

А/Г > 1;

холестерин - 6,2 ммоль/л;

альфа-липопротеиды - 4,5 г/л;

бетта-липопротеиды - 45 УЕ;

СРБ - положительный;

серомукоид - 0,21;

фибриноген - 4,3 г/л;

АсАТ - 0,81 мкмоль/мл*ч;

АлАТ - 0,93 мкмоль/мл*ч;

ЛДГ1 - 4,5 мкмоль/мл*ч;

КФК мв-фракция - 6,5 мкмоль/мл*ч;

билирубин общий - 9,5 мкмоль/л;

мочевина - 3,3 ммоль/л;

креатинин - 0,06 ммоль/л.

Заключение: гиперхолестеринемия, повышение уровня альфа-липопротеидов, повышение острофазовых показателей.

► Исследование глазного дна (от 29.10.2001):

Диски зрительных нервов бледно-розовые. Артериолы извитые, суженные. Венулы расширены. Заключение: ангиопатия сетчатки II ст.

► ЭКГ (от 29.10.2001): Заключение: ритм синусовый, 72 уд/мин. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Повторный передний распространенный инфаркт миокарда с зубцом Q. Постинфарктный кардиосклероз.

► Эхокардиография (от 29.10.2001):

левое предсердие - 4,6 (норма - 2,0 - 4,0);

левый желудочек - 3,6 (норма - 2,0 - 3,0);

КСР - 3,4 (норма - 2,3 - 3,7);

КДР - 5,0 (норма - 3,7 - 5,7);

ФВ - 62 % (норма - 60 - 70 %);

диастола - 1,3 (норма - 1,0);

движение - противофазное;

аорта - 3,5 (норма - 2,0 - 3,7), кольцо не уплотнено;

регургитации нет;

поражения клапанов не обнаружены.

Заключение: гипертрофия левого желудочка, увеличение левого предсердия.


Клинический диагноз

Диагноз клинический:

  • основной: ИБС. Повторный передний распространенный инфаркт миокарда с зубцом Q от 29.10.2001 г. Постинфарктный кардиосклероз (от 13.03.2001 г.);

  • осложнения основного заболевания: НК II А;

  • сопутствующая патология: Хронический холецистит.


Обоснование клинического диагноза

Диагноз: ИБС. Повторный передний распространенный инфаркт миокарда с зубцом Q от 29.10.2001 г. Постинфарктный кардиосклероз (от 13.03.2001 г.). Хронический холецистит выставлен на основании:

1. Жалоб больной при поступлении: на жгучие боли за грудиной, иррадиирующие в левую лопаточную область, левую руку, не купируемые приемом нитроглицерина; повышение АД до 170/100 мм рт. ст. (при привычном уровне АД 130/100 мм рт. ст.).

2. Данных анамнеза настоящего заболевания: больна с 13.03.2001 г., когда после перенесенного значительного стресса (похороны родственников), впервые появились жалобы на жгучие боли за грудиной, иррадиирующие в левую лопаточную область, левую руку, не купируемые приемом нитроглицерина; повышение АД до 170/100 мм рт. ст. (при привычном уровне АД 130/100 мм рт. ст.). Обратилась за медицинской помощью. Вызванной бригадой скорой помощи доставлена в БСМП. Госпитализирована в кардиологическое (инфарктное) отделение. Был выставлен диагноз: Передний распространенный инфаркт миокарда с зубцом Q. После проведенного лечения выписана под наблюдение кардиолога по месту жительства с улучшением. В период с марта по октябрь 2001 года жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы не предъявляла. 29.10.2001 г. в связи с возникновением жалоб на жгучие боли за грудиной, иррадиирующие в левую лопаточную область, левую руку, не купируемые приемом нитроглицерина; повышение АД до 170/100 мм рт. ст. (при привычном уровне АД 130/100 мм рт. ст.) вызванной бригадой скорой помощи больная доставлена в БСМП. Госпитализирована в кардиологическое (инфарктное) отделение.

3. Анамнеза жизни больной: перенесенные заболевания: из перенесенных заболеваний отмечает: грипп, ОРВИ, простудные, хронический холецистит, инфаркт миокарда, кардиосклероз (марта 2001 г.).

4. Данных объективного обследования больной: состояние больной тяжелое. Сознание ясное. Температура тела 36,7 0С. Сердечно-сосудистая система: патологической пульсации артерий и вен в области шеи не опреде­ляется. Область сердца не изменена, патологической пульсации в области сердца, надчревия не выявлено. Верхушечный толчок ослаблен, ограничен (1 см2), локализуется в 5 межреберье на 0,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Пульс на лучевых артериях ритмичный, слабого наполнения, напряжения; симметричен. При пальпа­ции сердца сердечный толчок отсутствует. Перкуторно границы относительной и абсолютной тупости сердца расширены на 1 см. Поперечник сосудистого пучка - 5 см. Аускультативно тоны сердца глухие, ритм правильный; шумы не выслушиваются. ЧСС- 72 /мин. АД 170/100 мм рт. ст. на обеих руках. При выслушивании периферических артерий и аорты шум не определяется.

5. Результатов лабораторно-инструментальных методов исследования:

► Общий анализ крови (от 29.10.2001):

Лейкоциты - 12,2*109 /л;

Заключение: умеренный лейкоцитоз.

► Биохимический анализ крови (от 29.10.2001):

холестерин - 6,2 ммоль/л;

альфа-липопротеиды - 4,5 г/л;

бетта-липопротеиды - 45 УЕ;

СРБ - положительный;

серомукоид - 0,21;

фибриноген - 4,3 г/л;

АсАТ - 0,81 мкмоль/мл*ч;

АлАТ - 0,93 мкмоль/мл*ч;

ЛДГ1 - 4,5 мкмоль/мл*ч;

КФК мв-фракция - 6,5 мкмоль/мл*ч.

Заключение: гиперхолестеринемия, повышение уровня альфа-липопротеидов, повышение острофазовых показателей.

► Исследование глазного дна (от 29.10.2001):

Диски зрительных нервов бледно-розовые. Артериолы извитые, суженные. Венулы расширены. Заключение: ангиопатия сетчатки II ст.

► ЭКГ (от 29.10.2001): Заключение: ритм синусовый, 72 уд/мин. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Повторный передний распространенный инфаркт миокарда с зубцом Q. Постинфарктный кардиосклероз.

► Эхокардиография (от 29.10.2001):

левое предсердие - 4,6 (норма - 2,0 - 4,0);

левый желудочек - 3,6 (норма - 2,0 - 3,0);

КСР - 3,4 (норма - 2,3 - 3,7);

КДР - 5,0 (норма - 3,7 - 5,7);

ФВ - 62 % (норма - 60 - 70 %);

диастола - 1,3 (норма - 1,0);

движение - противофазное;

аорта - 3,5 (норма - 2,0 - 3,7), кольцо не уплотнено;

регургитации нет;

поражения клапанов не обнаружены.

Заключение: гипертрофия левого желудочка, увеличение левого предсердия.


План лечения больной

1. Режим: постельный.

2. Диета: стол № 10.

3. Медикаментозная терапия:

- нейролептанальгезия:

Rp.: Sol. Phentanili citratis 0,005% - 1,0 ml.

S. 1 мл внутривенно однократно в 10 мл физ. р-ра.

Rp.: Sol. Droperidoli 0,25% - 2,0 ml.

S. 1 мл внутривенно однократно в 10 мл физ. р-ра.

- тромболитическая терапия:

Rp.: Streptodekasae 1 500 000 ФЕ.

S. 300 000 ФЕ внутривенно струйно в 3 мл физ. р-ра.

- антикоагулянтная терапия:

Rp.: Sol. Heparini 25 000 ЕД.

S. 5 000 ЕД внутривенно струйно;

внутривенно капельно по 1 000 ЕД /час в течение 24 часов;

подкожно 4 р/д под контролем АЧТВ в течение 7 дней

с последующей отменой по схеме.

Rp.: Tab. Рhenylini 0,03

S. В 1-й день в суточной дозе 0,15 г (в 4 приема),

во 2-й день в суточной дозе 0,12 г; затем по 0,06 г в день.

- нитрат-содержащие препараты:

Rp.: Sol. Nitroglycerini 1% - 2,0 ml.

S. Внутривенно капельно (4 кап/мин) в 200 мл физ. р-ра в течение 3 сут.

Rp.: Tab. Isosorbidе dinitrаtis 0,02

S. По 1 таблетке 3 р/д с 4-х суток.

- бетта-адреноблокатор:

Rp.: Sol. Obsidani 0,25% - 1,0 ml.

S. 4 ампулы внутривенно капельно (20-30 кап/мин) в 400 мл физ. р-ра 1 р/д.

Rp.: Tab. Obsidani 0,02.

S. По 1 таблетке 4 р/д со 2-го дня.

- метаболическая терапия:

Rp.: Sol. Glucosae 5% - 400,0 ml.

Insulini 6 ЕД

Sol. Kalii chloridi 3% - 30,0 ml.

S. Внутривенно капельно 1 р/д.

- мочегонный препарат:

Rp.: Tab. Hypothiasidi 0,25

S. По 1 таблетке 3 раза в день.

- препарат для нормализации уровня холестерина:

Rp.: Tab. Zokor 0,2

S. По 1 таблетке вечером.

- препарат-и-АПФ:

Rp.: Tab. Captoprili 0,025

S. В течение первых трех дней приема - 1/4 таблетки 3 раза в день;

затем - 1 таблетка 3 раза в день.


^ Дневник наблюдения за больной

01.11.2001 г.

Состояние больной средней степени тяжести. Сознание ясное. Температура тела 36,7 0С. Кожные покровы обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 17 /мин. Аускультативно тоны сердца глухие, ритм правильный; шумы не выслушиваются. ЧСС- 70 /мин. АД 150/100 мм рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот правильной формы, не вздут; при пальпации мягкий, безболезненный по всем областям. Перитонеальных симптомов нет. Аускультативно определяется умеренная кишечная перистальтика. Печень у края правой реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Симптом Пастернацкого (поколачивания по поясничной области) от­рицательный с обеих сторон.


Рекомендации

  • Соблюдение диеты: исключение из рациона кофе, чая, какао, пряностей, ограничение потребления соли, воды, жиров.

  • Оптимизация физической активности, избежание или ограничение нервно-психических нагрузок.

  • Выработка и соблюдение благоприятного режима труда и отдыха в соответствии со своим субъективным состоянием и уровнем артериального давления.

  • Постоянный прием антигипертензивных, антиатеросклеротических препаратов, и дезагрегантов.

  • Наблюдение кардиолога по месту жительства.




Похожие:

Курационный лист выполнил студент 610 гр. Митрофанов И. Н iconПамятники и памятные места г. Николаевска – на Амуре Выполнил студент
Так вопрос о сооружении памятника в Николаевске был перенесён на неопределённое время. Деньги же, выделенные городской думой на его...
Курационный лист выполнил студент 610 гр. Митрофанов И. Н iconВыполнил Фоменко С. А. Выполнил Фоменко С. А
При потере воды до 2% массы тела(1-1,5 л.)появляется жажда, при утрате 6-8 полуобморочное состояние, при нехватке 10%появляются галлюцинации,...
Курационный лист выполнил студент 610 гр. Митрофанов И. Н iconТаблица результатов стартовой предметной диагностики первоклассника
Примечание. Если задание правильно выполнено, то за это задание 1 балл, если не выполнил или выполнил не правильно 0 баллов. В таких...
Курационный лист выполнил студент 610 гр. Митрофанов И. Н iconПримерное оформление реферата. Титульный лист. Первый лист. Последний лист
Основная часть. Реферат. 2
Курационный лист выполнил студент 610 гр. Митрофанов И. Н iconАнтон Павлович Чехов. Студент
Студент Погода вначале была хорошая, тихая. Кричали дрозды, и по соседству в болотах что-то живое жалобно гудело, точно дуло в пустую...
Курационный лист выполнил студент 610 гр. Митрофанов И. Н iconСеминар для бухгалтера 6 610. 00 р 3,660. 00 р

Курационный лист выполнил студент 610 гр. Митрофанов И. Н iconСеминар для бухгалтера 6 610. 00 р 3,660. 00 р 80550 Практическая бухгалтерия 6

Курационный лист выполнил студент 610 гр. Митрофанов И. Н iconДокументи
1. /Положение об опорной школе наше.docx
Курационный лист выполнил студент 610 гр. Митрофанов И. Н iconСценарий студенческого нового года "Дед Мороз улыбается" Действующие лица: Дед Мороз Снегурочка Руководитель учебного заведения Первый студент Второй студент
Возможны рисунки, плакаты, соответствующие празднику. Над сценой — поздравление с наступающим Новым годом, на стенах в зрительном...
Курационный лист выполнил студент 610 гр. Митрофанов И. Н iconВыполнил ученик 4 класса В

Разместите кнопку на своём сайте:
Документы


База данных защищена авторским правом ©lib2.podelise.ru 2000-2013
При копировании материала обязательно указание активной ссылки открытой для индексации.
обратиться к администрации
Документы