Заявлени е о согласии (несогласии) на обработку, использование и передачу персональных данных icon

Заявлени е о согласии (несогласии) на обработку, использование и передачу персональных данных



НазваниеЗаявлени е о согласии (несогласии) на обработку, использование и передачу персональных данных
Дата конвертации28.10.2012
Размер33.38 Kb.
ТипДокументы
источник

Приложение №2

В____________________________ ОСВиЛ УСЗН администрации г. Кемерово

наименование органа социальной защиты населения

З а я в л е н и е

о согласии (несогласии) на обработку,

использование и передачу персональных данных

Я, ________________________________________________________________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, заявителя полностью

Проживающая (щий) по адресу: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства заявителя, пребывания,

____________________________________________________________________________________________________________________________________

фактического проживания, телефон).



П

А

С

П

О

Р

Т

Серия




Номер




Дата выдачи




Кем выдан




Дата рождения





Статус __________________________________________________________

(получатель, член семьи, иное лицо)

Сведения о законном представителе (родителе, опекуне, попечителе)


_____________________________________________________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, представителя полностью)

Проживающая (щий) по адресу: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

почтовый адрес места жительства представителя, пребывания


_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

фактического проживания, телефон


Документ, удостоверяющий личность законного представителя

(родителя, опекуна, попечителя)

П

А

С

П

О

Р

Т

Серия




Номер




Дата выдачи




Кем выдан




Дата рождения





Документ, подтверждающий полномочия законного представителя____________________________________________________


______________________________________________________________________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)


Сведения о социальном, имущественном положении, образовании, профессии, доходах, другая информация (указать при необходимости) _________________________________________________________________________________________________________________________________


_____________________ согласие в соответствие с ФЗ от 27.07.2006 №152-ФЗ«О персональных данных» управлению

^ Даю/Не даю социальной защиты населения администрации г. Кемерово (далее - оператор) на обработку, использование и передачу моих персональных данных (данных опекаемого), содержащихся в настоящем заявлении ______________________ дается с целью использования моих персональных данных для реализации моих прав (прав

Согласие/Не согласие опекаемого) на получение мер социальной поддержки, предоставляемых оператором в соответствие с нормативно-правовыми актами Российской Федерации, субъекта Российской Федерации и муниципальными правовыми актами в течение всего периода их предоставления.

Мне известно, что отзыв настоящего согласия (несогласия) в случаях, предусмотренных Федеральным законом "О персональных данных", осуществляется на основании заявления, поданного оператору, и влечет за собой прекращение предоставления мер социальной поддержки в соответствие с действующим законодательством.


«___»________________201___г. _______________________ подпись заявителя


Заявление принято и зарегистрировано в Журнале регистрации заявлений за №____________ от ______________ 201___г.


_____________________________________________________________________________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, должность сотрудника оператора, принявшего заявление




Похожие:

Заявлени е о согласии (несогласии) на обработку, использование и передачу персональных данных iconЗаявление-согласие субъекта на обработку персональных данных и передачу персональных данных третьей стороне
Поляна, расположенной по адресу Благовещенский район, с. Бедеева Поляна, ул. Чернышевского, 18, на автоматизированную, а также без...
Заявлени е о согласии (несогласии) на обработку, использование и передачу персональных данных iconМуниципальное бюджетное образовательное учреждение
«О персональных данных» выражаю свое согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование,...
Заявлени е о согласии (несогласии) на обработку, использование и передачу персональных данных iconЗаявление о согласии родителя (законного представителя) на обработку персональных данных ребенка
Я, фио родителя (законного представителя), даю свое согласие на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,...
Заявлени е о согласии (несогласии) на обработку, использование и передачу персональных данных iconМуниципальное бюджетное образовательное учреждение Уренская средняя общеобразовательная школа №1
Фз от 27. 07. 2006 года «О персональных данных» выражаю свое согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление,...
Заявлени е о согласии (несогласии) на обработку, использование и передачу персональных данных iconМкоу «Большевистская основная общеобразовательная школа» Зининой О. Н
Федеральным законом от 27. 07. 2006 №152-фз «О персональных данных» даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление,...
Заявлени е о согласии (несогласии) на обработку, использование и передачу персональных данных iconСогласие родителя (законного представителя) о себе
«О персональных данных» выражаю свое согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование,...
Заявлени е о согласии (несогласии) на обработку, использование и передачу персональных данных iconВ соответствии с Федеральным законом №152-фз от 27. 07
«О персональных данных» выражаю свое согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование,...
Заявлени е о согласии (несогласии) на обработку, использование и передачу персональных данных iconСогласие на обработку персональных данных
Субъект персональных данных» разрешает моу старо-Ермаковской сош, в лице ответственных за обработку персональных данных Хасаншиной...
Заявлени е о согласии (несогласии) на обработку, использование и передачу персональных данных iconН. Е. Козловой от Ф. И. О. родителя закон
Даю согласие на хранение и обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, распространение...
Заявлени е о согласии (несогласии) на обработку, использование и передачу персональных данных iconЗаявление о согласии субъекта персональных данных на обработку его персональных данных
В квалификационную комиссию области для проведения аттестации на соответствие квалификационным требованиям, предъявляемым к кадастровым...
Разместите кнопку на своём сайте:
Документы


База данных защищена авторским правом ©lib2.podelise.ru 2000-2013
При копировании материала обязательно указание активной ссылки открытой для индексации.
обратиться к администрации
Документы