Приложение 1
Регистрационный номер
Дата приема представления
|
В Главную аттестационную комиссию Министерства образования и науки Республики Северная Осетия-Алания по проведению аттестации педагогических работников государственных и муниципальных образовательных учреждений
______________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество работодателя)
____________________________________________________________________________________
(должность и место работы работодателя в соответствии с Уставом)
__________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
|
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ*
Представляю на аттестацию для подтверждения соответствия занимаемой должности: _________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество аттестуемого работника)
_________________________________________________________________________________,
замещающего должность: __________________________________________________________,
в указанной должности работник работает:____________________________________________
(указать полное количество лет, месяцев)
Оценка профессиональных, деловых качеств педагогического работника**
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Сведения о педагогическом работнике
Образование:______________________________________________________________________
(уровень образования, наименование образовательного учреждения, дата окончания, полученная специальность и квалификация)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
Общий стаж:_____________; педагогический стаж:____________(указать полное количество лет, месяцев).
Наличие государственных наград: ___________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Сведения о повышении квалификации в межаттестационный период:_____________________
(год, место прохождения курсовой подготовки/тема, объём часов)
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Сведения о членстве в профсоюзной организации: является/не является членом профсоюза.
(нужное подчеркнуть)
Настоящим подтверждаю, что оснований, препятствующих прохождению аттестации (п.18 Порядка аттестации педагогических работников государственных и муниципальных образовательных учреждений), нет.
Руководитель образовательного учреждения _____________________/____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
С представлением ознакомлен (а) ____________________/____________________
(подпись аттестуемого) (расшифровка подписи)
Уведомлен (а) о праве предоставления в аттестационную комиссию дополнительных сведений, в случае не согласия с представлением ____________________/_____________________
(подпись аттестуемого) (расшифровка подписи)
С порядком аттестации педагогических работников государственных и муниципальных образовательных учреждений ознакомлен (а) ____________________/____________________
(подпись аттестуемого) (расшифровка подписи)
Аттестацию на заседании Главной аттестационной комиссии прошу провести в моем присутствии/без моего присутствия ___________________/____________________ (нужное подчеркнуть) (подпись аттестуемого) (расшифровка подписи)
На обработку моих персональных данных в порядке, установленном ФЗ от 27.07.2006 г. №152-ФЗ «О персональных данных», согласен (согласна).
____________________/____________________
(подпись аттестуемого) (расшифровка подписи)
|
